velikol.ru
1

МУЗ города Шимановска «Городская больница»

Анкета
по оценке доступности и качества медицинской помощи


В стационарозамещающем подразделении (дневной стационар при поликлиники)


Сведения о респонденте (нужное подчеркнуть):

  1. Пол — мужской, женский

  2. Возраст (например — дети до 18 лет **, до 25 лет, от 25 до 35 лет, от35 до 45 лет, от 45 до 60 лет, свыше 60 лет).

  3. Социальная категория:

— работающий, (работающий пенсионер)

— неработающий: учащийся (студент), пенсионер по возрасту, инвалид, безработный, домохозяйка, временно не работающий (декретный отпуск, отпуск по уходу за ребенком);

— другое.

  1. ^ Материальное положение / месячный доход): ниже 10 тысяч рублей; от 10 до 25 тысяч рублей; свыше 25 тысяч руб.



Вопрос

Варианты ответа

Оценка

в баллах

1.

Как Вы оцениваете отношение к Вам лечащих врачей

1.1. С вниманием и участием

1.2. Не очень внимательно

1.3. С безразличием

1.4. Затрудняюсь ответить

^ 1.5. С раздражением и грубостью

1

0,75

0,5

0,25

0

2.

Как Вы оцениваете отношение к Вам среднего медперсонала.

^ 2.1. С вниманием и участием

2.2. Не очень внимательно

2.3. С безразличием

2.4. Затрудняюсь ответить

2.5. С раздражением и грубостью

1

0,75

0,5

0,25

0

3.

Удовлетворены ли Вы результатами оказания медицинской помощи

^ 3.1. Да, полностью

3.2. Больше да, чем нет

3.3. Больше нет, чем да

3.4. Затрудняюсь ответить

3.5. Не удовлетворен

1

0,75

0,5

0,25

0

4.

Удовлетворены ли Вы материально-техническим оснащением поликлиники

(диагностической, лабораторной аппаратурой и т.п.)

^ 4.1. Да, удовлетворен (а)

4.2. Больше удовлетворены, чем не удовлетворены

4.3. Не полностью удовлетворен (а)

4.4. Затрудняюсь ответить

4.5. Не удовлетворен (а)

1

0,75


0,5


0,25

0

5.

Удовлетворены ли Вы организацией работы поликлиники

(наличие больших очередей к врачам, трудности с записью к

врачам специалистам, лабораторных и инструментальных исследований)

^ 5.1. Да, удовлетворен (а)

5.2. Больше удовлетворены, чем не удовлетворены

5.3. Не полностью удовлетворен (а)

5.4. Затрудняюсь ответить

5.5. Не удовлетворен (а)

1

0,75


0,5


0,25

0

6.

Приходилось ли Вам использовать личные денежные средства при обследовании и лечении в дневном стационаре при поликлинике

^ 6.1. Нет, не приходилось.

6.2. Да, приходилось иногда заключать дополнительный договор ДМС на проведение конкретной процедуры.

6.3. Да, приходилось иногда через кассу больницы без заключения дополнительного договора ДМС на проведение конкретной процедуры.

^ 6.4. затрудняюсь ответить

6.5. Да, приходилось очень часто

1

0,75


0,5


0,25


0

Предложения по улучшению оказания мед. помощи (заполняется по желанию)_____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения анкеты «___» _______ 200__ г.

Роспись анкетируемого (ФИО по желанию) _________________________

** Предлагается заполнять родителями (либо иными законными представителями ребенка).