velikol.ru
1

Текстовые слайды к лекции 6.

Тема:ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГОЛОВЕ.

Границы головы снизу – linea nuchae superior, край нижней челюсти.

Мозговой и лицевой отделы. Мозговой → свод и основание. Основание → внутреннее и наружное.

1.ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА.

1. Клетчатка:

Лобно-теменно-затылочная область (3 слоя)

- подкожная

- подапоневротическая

- поднадкостничная

Височная область (4 слоя)

- подкожная

- межапоневротическая

- подапоневротическая

- подмышечная

2. Различное строение каждого из слоев клетчатки:

-Подкожная - разделена соединительно-тканными перемычками, связывающими кожу и сухожильный шлем, на отдельные ячейки. ^ Эти перемычки появляются к 12 годам, поэтому у маленького ребенка гематома не в форме шишки, а разливается.

• Гематома имеет вид «шишки»

-Подапоневротическая – рыхлая, растянутая на всем протяжении свода черепа, распространенная. Апоневроз - сухожильное растяжение (апоневротический шлем) – сухожилие 2 мышц (mm.frontalis et occipitalis). Апоневроз прикрепляется по верхней височной линии, а дальше переходит в поверхностную фасцию височной области.

• Гематома имеет разлитой характер, без резких границ, свободно перемещается и «растекается» в клетчатке над поверхностью свода черепа

-Поднадкостничная - в пределах кости, ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов. «Синдром выпадения кости»: гематома новорожденного при быстрых, бурных родах, в этом случае гематома прикрывает кость

• Гематома имеет резко очерченные края, повторяя форму кости и «имитируя» ее выпадение
3. Прочная фиксация кожи и подкожной клетчатки к сухожильному шлему в лобно-теменно-затылочной области и наличие рыхлой подапоневротической клетчатки объясняет возможность образования скальпированных ран, когда мягкие ткани (скальп) единым блоком отслаиваются от костей свода черепа. Реплантация; возможно даже восстановление кровоснабжения.


^ 2.ОСОБЕННОСТИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА

1. «Арочность» строения, придающая своду черепа особую устойчивость к механическим воздействиям.
2. «Трехслойность» костей

- наружная пластинка (lamina externa) толщиной до 1 мм;

- губчатое вещество (diploe) – костные балки, в которых в виде слоя расположены диплоические вены.
- внутренняя пластинка (lamina interna) толщиной около 0,5 мм.

^ По механической прочности lamina interna не отличается от lamina externa.

Чешуя височной кости очень тонкая, там фактически не выражено губчатое вещество. К внутренней пластинке прилежит a.meningea media, кровоснабжающая твердую мозговую оболочку, находящуюся в эпидуральном пространстве. При механическом воздействии на череп возможно повреждение lamina interna при сохранении целостности lamina externa. Особенность a.meningea media – ее ветви не просто прилежат к кости, а проходят в костных бороздках на внутренней поверхности чешуи; когда кость ломается, артерия тоже разрывается, а спадаться не может, потому что ее адвентиция сращена с надкостницей. В результате артерия → кап, кап, кап → эпидуральная гематома. Поэтому нужно всегда делать рентген.

3. Наличие участков повышенной прочности (контрфорсов) - вертикально ориентированных уплотнений:
- передняя и задняя зоны уплотнения - вдоль средней линии;

- переднебоковые зоны уплотнения от переднего края чешуи височной кости к скуловому отростку;
- заднебоковые зоны уплотнения - от теменных бугров к заднему концу скуловой дуги и основанию сосцевидных отростков.

Практическое значение:

Чередование зон большей и меньшей прочности костей свода черепа объясняет образование при повреждении крупных осколков с острыми краями, которые могут травмировать вещество мозга, ветви a.meningea media

Второе название внутренней пластинки – стекловидная. Когда происходит механическое давление на череп, то подвергается сжатию наружная пластинка, а внутренняя подвергается растяжению (другой радиус кривизны), и поэтому она рвется раньше, чем наружная.


^ 3.ОБОЛОЧКИ МОЗГА

1. Твердая мозговая оболочка (dura mater):

- защитный барьер для мозгового вещества;

- играет важную роль в пространственной фиксации мозга, создавая соединительно-тканный каркас, прикрепленный к внутренней поверхности костей черепа, особенно прочно на его основании;
- играет важную роль в обеспечении венозного оттока из полости черепа и его регуляции, образуя венозные синусы.

Это основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек.

Анатомические особенности венозных синусов:

- образованы двумя листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости;

- имеют трехгранную форму;

- имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях;

- в просвете венозных синусов нет клапанов;

- имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены).
2. Паутинная оболочка (arachnoidea mater)

3. Мягкая оболочка (pia mater)


Межоболочечные пространства:

- эпидуральное - между внутренней надкостницей и твердой мозговой оболочкой;

- субдуральное - между твердой и паутинной мозговой оболочками;

- субарахноидальное - между паутинной и мягкой мозговой оболочками.

Внутричерепные гематомы

- эпидуральная (экстрадуральная) – травма в височной области; при ранении a.meningea media. Если вовремя поставлен диагноз, не представляет опасности.

- субдуральнаякровотечение из венозных синусов свода и основания черепа

- субарахноидальная повреждение мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; чаще локализуется в области ствола мозга и приводит к его сдавлению → кровь в ликворе →выявляется при спинномозговой пункции. Часто летальный исход.

- внутримозговая – одиночные или множественные кровоизлияния. Симптоматика зависит от зоны поражения: м.б. параличи, нарушения различных функций, речи. Сейчас возможно хирургическое лечение: с помощью КТ находят месторасположение гематомы, выполняют трепанацию и удаляют; можно полностью восстановить функции.


^ 4.ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОСНАБЖЕНИЯ СВОДА ЧЕРЕПА

Плечеголовные сосуды кровоснабжают шею, голову и верхние конечности. Их атеросклероз и сужение приводят к различным патологиям, энцефалопатиям. Эти ангиопатии, связанные с окклюзией, появляются, когда просвет сосуда закрыт на 70% → инфаркты и часто нарушение мозгового кровообращения.

^ Круг в области турецкого седла: a.vertebralis (кровоснабжает заднюю треть мозга) + a.carotis interna (кровоснабжает оставшиеся 2/3 мозга).

Вертебро-базилярный синдром (причина – остеохондроз) – нарушения в системе aa.vertebrales, связан с их прохождением в костном канале, образованном отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. Проявления связаны с тем, что a.vertebralis кровоснабжает мозжечок → атаксия, неуверенность в ходьбе, головокружение.


1. Поверхностное расположение артерий в подкожной клетчатке, над апоневрозом - обильное кровотечение поверхностных ран;

2. Восходящий ход артерий - основание лоскута мягких тканей, например при костно-пластической трепанации, должно быть обращено книзу;

3. Радиальное направление артерий относительно верхней точки головы (макушки) - учитывается при планировании хирургических разрезов;

4. Стенки артерий (адвентиция) прочно фиксированы к соединительно-тканным перемычкам между кожей и сухожильным шлемом - кровотечение обильное, самостоятельно не останавливается, т.к. просвет сосудов зияет и не спадается.

5. «Богатая» сеть артериальных анастомозов между ветвями наружной и внутренней сонных артерий, соединяющих сосуды обеих сторон свода черепа - поддержание достаточного кровоснабжения, даже при повреждении крупных сосудов или при их лигировании, условия для хорошего заживления ран. Даже если перевязать крупный ствол, возможно восстановление кровотока с противоположной стороны (т.к. артерии парные). Можно перевязать a.carotis externa, но не a.carotis interna.


^ 5.ОСОБЕННОСТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ГОЛОВЫ

1. Наличие трех венозных систем:

- внечерепные (вены мягких тканей);

- черепные (внутрикостные, диплоические вены); диплоическая вена – тонкое эндотелиальное образование, выстилающее стенки костного канала в губчатом веществе. Венозное диплоическое русло м.б. представлено как в виде магистральных вен, так и в виде сети. Пример: развитие сосудистой системы начинается с первичной сети, потом редукция, преобразование, и образуется магистральное русло. На каком-то этапе этот процесс может нарушиться, и сохраняется сосудистое русло в виде сети. Так же с диплоическими венами.

^ При ранении костей обильно кровоточат, есть специальные способы остановки.

- внутричерепные (венозные синусы, внутримозговые вены). Кровь из внутричерепных вен оттекает в v.jugularis interna; в нее переходит sinus sigmoideus.

2. Наличие анастомозов между внечерепными (поверхностными) и черепными и внутричерепными (глубокими) венами:

- поддержание постоянства внутричерепного давления, регуляция оттока крови из полости черепа (дополнительный путь оттока крови при его затруднении по основному пути); - может способствовать распространению гнойной инфекции мягких тканей свода черепа и лица в полость черепа (с развитием синус-тромбоза, гнойного менингита, абсцесса мозга).


^ Виды венозных анастомозов

1. Внутричерепная венозная система с венами свода черепа:

- v.v. emissariae - эмиссарные вены

v. emissarium parietale

v. emissarium mastoideum - наиболее крупная

v. emissarium condyloideum

v. emissarium occipitale

- v.v. diploicae - диплоические вены - анастомозируют с вне - и внутричерепными венами, соединяя их между собой.

Эмиссарные вены могут проходить насквозь через кость (например, v.mastoidea соединяет sinus sigmoideus с v.auricularis posterior). Но в ряде случаев эмиссарные вены соединяются синусом → диплоические вены → внечерепные вены.

^ 2. Внутричерепная венозная система с венами лица:

- через функционирующие венозные анастомозы

a) v. facialis v. angularis v. nasofrontalis v. ophtalmica superior sinus cavernosus. Треугольник смерти – носогубной треугольник.

б) v. facialis plexus venosus pterygoideus v. ophtalmica inferior sinus cavernosus

в) v. facialis plexus venosus pterygoideus rete foraminis ovalis sinus cavernosus


6.ВЕНОЗНЫЕ СИНУСЫ – основные коллекторы, отводящие кровь от головного мозга и его оболочек. ^ Венозный синус – это дубликатура твердой мозговой оболочки.

Анатомические особенности синусов:

1) Образованы 2 листками твердой мозговой оболочки, прикрепляющимися к кости.

2) Имеют 3-гранную форму.

3) Имеют ригидные стенки, не спадающиеся при ранениях.

4) В просвете венозных синусов нет клапанов.

5) Имеют множественные связи с диплоическими венами и венами покровов черепа (через эмиссарные вены).

^ Синусы свода черепа:

- sinus sagittalis superior

- sinus sagittalis inferior

- sinus rectus;

- sinus transversus

Синусы основания черепа:

- sinus cavernosus – находится в зоне турецкого седла. Он не выносящий, не приносящий и не собирающий, он регулятор кровотока. В его просвете проходит a.carotis interna и VI ЧН + III, IV, I ветвь V в твердой мозговой оболочке.

- sinus sigmoideus

- sinus occipitalis и др.


С хирургической точки зрения, имеют значение (возможен доступ снаружи):
- sinus sagittalis superior – проходит по сагиттальному шву. Проекция на кожу: надпереносье – наружный затылочный выступ. Особенность строения: на всем протяжении имеет боковые выросты – лакуны, которые могут достигать размеров 3 см. Поэтому при ранении легко ошибиться: кажется, что ранение только вдоль сагиттального шва, а на сомом деле оно больше.
- sinus transversus – проходит точно по верхней выйной линии, и поэтому возможно его частое повреждение.
- confluens sinuum - синусный сток (проекция - protuberantia occipitalis externa) - место слияния sinus sagittalis superior et inferior, sinus transversus dexter et sinister, sinus occipitalis, rectus et v. cerebri magna. Повреждение черепа в этой области в 98% случаев приводит к смертельному исходу.


^ 7.КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА

Поверхностная боковая область лица

1. Жевательно-челюстное – клетчаточная щель между m.masseter и восходящей ветвью нижней челюсти.
2. Жировой комок щеки - corpus adiposum buссae. Определяет форму лица. С возрастом постепенно атрофируется. Имеет 3 отростка: крылонебный, глазничный и височный. Соответственно направление гноя: в крыловидно-небную ямку, в глазницу и в височную облать.
3. Клетчаточное пространство околоушной железы – между капсулой и самой железой. Через околоушную железу проходит лицевой нерв, затем делится на ветви к мимическим мышцам. При его поражении – ассиметрия лица, нарушение глотания и т.д. Там же проходит a.carotis externa.
Глубокая боковая область лица

Межмышечные клетчаточные щели.

4. Височно-крыловидное - spatium temporopterygoideum. A.maxillaris

5. Межкрыловидное - spatium interpterygoideum. N.mandibularis.

6. Окологлоточное - spatium parapharyngeum

- передний отдел

- задний отдел

Клетчаточные пространства дна полости рта

- срединная клетчаточная щель

- медиальные клетчаточные щели (2)

- латеральные клетчаточные щели (2)


^ РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЛИЦА

Радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода с учетом хода ветвей n.facialis по направлению:

- к височной кости

- по ходу скуловой дуги

- к крылу носа

- к углу нижней челюсти

- по краю нижней челюсти

^ Разрезы должны быть также поверхностными.

Гнойный паротит: разрез вблизи угла нижней челюсти кожи и фасции, далее вглубь тупым путем.

Флегмона жевательно-челюстного пространства: поперечный разрез от нижнего края мочки уха к углу рта (между ветвями лицевого нерва).

^ Проекция лицевого нерва: положить ладонь основанием к мочке уха; 5 пальцев – это 5 ветвей (temporalis, zygomaticus, buccalis, marginalis mandibulae, colli).

Лицевой нерв располагается поверхностно, над собственной фасцией.


^ РАНЕНИЯ ГОЛОВЫ

Закрытые (без повреждения костей черепа)

Открытые

- Непроникающие – не сопровождаются нарушением целости твердой мозговой оболочки (повреждение мягких тканей и костей свода черепа)

- Проникающие – с повреждением твердой мозговой оболочки (повреждение оболочек мозга, мозговой ткани)

^ ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ГЕМАТОМЫ

1) Эпидуральная (травма в височной области)

2) Субдуральная (кровотечение из синусов свода и основания черепа)

3) Субарахноидальная (повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки и вещества мозга)

4) Внутримозговая


^ 8.СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ СЛОЯХ СВОДА ЧЕРЕПА

Мягкие ткани

- пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа;

- последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке сосудами;

- наложение кровоостанавливающих зажимов c захватом апоневроза с последующим лигированием сосудов (специальные нейрохирурургические зажимы с заостренными концами).


Кость
- тампонада марлевым тампоном с горячим физ. раствором или кусочком мышцы (тромбирование диплоических вен) – временная остановка

- разрушение костных балок кровоостанавливающим зажимом или кусачками Люэра;

- втирание в поперечный срез кости восковой пасты (парафин, воск, вазелин) для закрытия просвета диплоических вен;

- «шпаклевка» среза кости смесью костных опилок с кровяными сгустками или гемостатической губкой.

^ Синусы твердой мозговой оболочки

- сосудистый шов на линейную рану небольших размеров;

- пластика дефекта синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра, вены (верхний сагиттальный синус);

- тампонада просвета синуса пучком кетгута, мышцей, губкой (при большом разрыве);

- перевязка (лигирование) концов синуса (при полном его разрыве) с перевязкой вен, впадающих в поврежденный участок синуса.


^ Мозг (сосуды)

- коагуляция

- клипирование

- временная тампонада влажными марлевыми турундами и кусочками гемостатической губки

- иногда заполнение раневого канала смесью фибриногена и тромбина.


9.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН СВОДА ЧЕРЕПА при проникающих ранениях ЭТАПЫ операции)

1. Иссечение мягких тканей краев раны (экономное в связи с малой подвижностью кожи – иначе потом трудно будет стягивать края раны)

2. Удаление инородных тел, сгустков крови

3. Обработка кости (удаление свободно лежащих, не связанных с надкостницей фрагментов)
4. Обработка (экономное иссечение) раны твердой мозговой оболочки

5. Обработка раны мозга (бережное отношение к ткани мозга и тщательная остановка кровотечения)

6. Зашивание раны


^ 10.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЛИЦА

• Сложный рельеф костей лицевого скелета

• Наличие клетчаточных пространств и инфицированных ротовой и носовой полостей с придаточными воздухоносными пазухами

• Особенности кожи лица

- защитный слой, но также определяет эстетическую характеристику лица (необходимость максимального сохранения или восстановления при операциях)

- разные строение и толщина в разных отделах лица – возможность деформации мягких тканей, образования грубых рубцов, нарушения мимики при перемещениях кожи при подтяжках
- наличие большого количества кровеносных сосудов, нервных окончаний, сальных и потовых желез – очень высокая способность к заживлению и устойчивость к инфекции (возможность наложения первичного шва)

- прикрепление к коже мимических мышц

• Необходимо соблюдение косметических требований

• Необходимо учитывать при разрезах

- положение ветвей лицевого нерва.

- место выхода кожных ветвей тройничного нерва. Проекции выхода ветвей тройничного нерва на лице находятся на 1 линии: перпендикуляр, проведенный через foramen (incisura) supraorbitale –– точно по ней ниже глаза выход n.infraorbitalis, а посередине нижней челюсти – n.mentalis

Должна проводиться:

-в наиболее ранние сроки (до 24 часов);

-одномоментно и исчерпывающе. ^ Нужно провести все этапы ПХО

-сразу в объеме первично-восстановительной операции, что улучшает эстетический и функциональный результат;
-без иссечения краев раны (или экономное иссечение)

-Необходимо «щадящее» отношение к тканям:

не использовать «грубые» удерживающие и режущие инструменты;

тщательность гемостаза;

применять тонкие шовные нити (5/0 – 6/0);

аккуратно и строго послойно накладывать швы;

тщательная адаптация краев раны;

производить мобилизацию краев раны для устранения натяжения.

-Оптимальный эстетический результат:

наложение внутрикожного или чрескожного непрерывного шва;

шовный материал – современные синтетические нити (мерсилен, пролен, этилен и др.), не вызывающие воспалительной реакции и способствующие формированию тонких, подвижных рубцов.


11.ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА (краниотомия) - вскрытие полости черепа

-При первичной хирургической обработке раны свода черепа

-Оперативный доступ при хирургическом вмешательстве на головном мозге, внутричерепных кровеносных сосудах

Оперативные доступы к костям свода черепа

-лоскутные – выкраивается лоскут из кожи или из кости. Лоскут формируется таким образом, что в его основание входит сосуд.

-линейные:
-сагиттальный;
-битемпоральный;
-биаурикулярный

Возможность широкого обнажения свода черепа с помощью линейных разрезов – благодаря прочному соединению в единый слой кожи, подкожной клетчатки и сухожильного шлема, богатой сети анастомозов между многочисленными артериями и наличию рыхлой СТ под апоневрозом.

^ Способы трепанации черепа

- резекционный – окончательный – кость удаляется, и остается отверстие

- костно-пластический – временный – кость затем возвращается на место (временная резекция также производится при операциях на кишечнике – удаляется копчик)

Специальные интрументы – коловороты, трепамы, кусачки, пилы.

^ Если делается одно отверстие → третинация.

Бывает декомпрессионная трепанация – при отеке мозга.

Способы костно-пластической трепанации

(в зависимости от техники выкраивания лоскутов)

- однолоскутная (по Вагнер-Вольфу) - лоскут состоит из кожи, подкожной клетчатки, сухожильного шлема и кости с надкостницей

- двулоскутная (по Оливекрону)

- первый лоскут - кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем;

- второй лоскут - кость с надкостницей

^ Однолоскутная трепанация

Преимущество:
- относительная быстрота формирования лоскута

Недостатки:
- возможность сдавления питающих лоскут сосудов при перегибе толстой ножки. ^ Например, в височной области a.temporalis superficialis.

- технические трудности при выпиливании костного фрагмента

Двулоскутная трепанация

Преимущество:
- большая свобода действий при выкраивании костного лоскута;

- позволяет сделать более широкое отверстие;

- устраняет опасность ущемления мягких тканей лоскута

Недостатки:
- более трудоёмкий способ

- требует большего времени для выполнения


12.Этапы костно-пластической трепанации черепа

(по Оливекрону)

1.Разрез мягких тканей. Выкраивание кожно-апоневротического лоскута

2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута

3. Рассечение твердой мозговой оболочки (крестообразный разрез, в виде лоскута) с предшествующей перевязкой сосудов. Твердая мозговая оболочка кровоснабжается из 3 источников!!!
4. Выполнение оперативного приема на мозге или сосудах

5. Ушивание твердой мозговой оболочки

6. Зашивание операционной раны