velikol.ru
1

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПАЦИЕНТА ДЕЖУРНЫМ НЕВРОЛОГОМ РСЦ


06.09.2010 г. 19:40


Жалобы: на нарастание слабости в правых конечностях, онемение в них, нарушение речи, головную боль, общую слабость.

Анамнез: со слов пациента считает себя больным с 2008 года, когда перенес первый инсульт в левой гемисфере, после чего осталась некоторая слабость в правой руке, стали возникать приступы эпилепсии с частотой 1 раз в месяц, в связи с чем постоянно принимает конвулекс 500 мг 3 раза в день. В 2009 году перенес повторный ишемический инсульт в той же гемисфере, возникла моторная афазия, которая полностью ушла, сегодня 06.09.2010 после развернутого эпиприступа с актом дефекации и непроизвольным мочеиспусканием, возникла многократная рвота, выше перечисленные жалобы, в связи с чем был доставлен в городскую больницу № 4, где исключалась хирургическая патология, был осмотрен кардиологом, терапевтом, с подозрением на повторное ОНМК, по предварительному согласования переправлен в ГМУ КОКБ.

Наличие аллергических реакций, в том числе на лекарственные средства отрицает. Перенесенный туберкулез отрицает. Кожно-венерические заболевания отрицает. Перенесенный вирусный гепатит отрицает. Онкозаболевания отрицает.

^ Данные объективного обследования: Общее состояние ближе к средней степени тяжести. Тяжесть состояния обусловлена неврологическим дефицитом на фоне ОНМК, гемодинамическими нарушениями. В сознании. Ориентирование во времени, месте и собственной личности правильное. На вопросы дает полные ответы. Фон настроения снижен. Эмоциональная лабильность. Критика снижена. Выполняет инструкции.

Кожные покровы обычной окраски. Расстройств микроциркуляции нет. Дыхание самостоятельное. Проводится во все отделы легких. Хрипов нет. ЧДД=18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Ритм неправильный. Выслушивается систолический шум. ЧСС=104 в минуту. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Глотание свободное. Живот не вздут. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Аускультативно перистальтика живая. Мочеиспускание самостоятельное.


^ Неврологический статус: Менингеальных знаков нет. Зрачки D=S. Размер зрачков приблизительно 3 мм. Фотореакции живые. Корнеальные и конъюнктивальные рефлексы живые. Глазодвигательных расстройств нет. Несколько сглажена носогубная складка справа. Чувствительных расстройств на лице по сегментарному типу и периферическим ветвям тройничного нерва нет. Глубокие рефлексы с рук оживлены, выше справа. Глубокие рефлексы с ног оживлены, выше справа. Положительный симптом Бабинского справа. Правосторонний парез со снижением мышечной силы в руке до 0,5 балла, в ноге до 2 баллов. Правосторонняя гемигипестезия. Дизартрия. Тремора нет.


На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования поставлен

^ Предварительный диагноз:

Повторный ишемический инсульт от 6 сентября 2010 г. предположительно по кардиоэмболическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, речевыми нарушениями на фоне ИБС: фибрилляция предсердий, ревматической болезни, церебрального атеросклероза.

Дисциркуляторная энцефалопатия II (два) степени (последствия перенесенных ОНМК от 2008, 2009 гг.) с когнитивными, эмоционально – мнестическими нарушениями.


^ Дообследование и назначения:

- Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и гематокрита

- Общий анализ мочи

- МНО, АПТВ

- Коагулограмма

- Биохимический анализ: холестерин, триглицериды, билирубин, креатинин, мочевина, натрий, калий, хлор, АлТ, АсТ

- Электрокардиография

- Рентгенография органов грудной клетки

- Дуплексное сканирование магистральных артерий головы

- Транскраниальное дуплексное сканирование

- Микроэмболдетекция

- Эхокардиография

- Консультация терапевта

- Консультация кардиолога

- Консультация логопеда

- Консультация мед. психолога

- Консультация врача ЛФК


Дежурный невролог РСЦ Чернышков Е.В. ____________________