velikol.ru
1




Директору Воротниковой Надежде Владимировне

муниципального бюджетного общеобразовательного

учреждения «Средняя общеобразовательная школ № 34

имени Амелина Станислава Александровича»


______________________________________________________

(Ф.И.О. (заявителя полностью, отчество – при наличии)

____________________________________________________

(Проживающей(его) адресу)

___________________________________________________________________________________

(контактный телефон)



ЗАЯВЛЕНИЕ № _____


Прошу принять моего сына /дочь


_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью, отчество – при наличии)

в _____ класс.

Число, месяц, год рождения ребенка _____________________________________________

Место рождения ребенка_______________________________________________________


Ознакомлен/а/ со следующими документами учреждения:

- Устав учреждения

- лицензия на осуществление образовательной деятельности

- свидетельство о государственной аккредитации


Своей подписью заверяю согласие

на обработку моих персональных данных

и персональных данных моего ребенка в соответствии

с действующим законодательством


*ст. 9 Федерального закона от27.07.2006 № 125-ФЗ

«О персональных данных» (Собрание законодательства РФ, 2006,

№ 31, ст.3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701)


_______________ (Ф.И.О.) родителя (законного представителя)

«_____»________________ 201__ г. ___________________________ (подпись)

П Е Р С О Н А Л Ь Н Ы Е Д А Н Н Ы Е


Сведения о ребенке (ФИО, дата рождения):______________________________

______________________________________________________________

Адрес проживания: _____________________________________________

Адрес регистрации: _____________________________________________

Пол: (мужской, женский)


Наличие патологий (подтверждается документами)

подчеркнуть (Нарушения зрения, нарушения речи, нарушения слуха, нарушения опорно-двигательного аппарата, нарушения интеллекта, аллергия, туберкулез, имеет инвалидность)


^ Члены семьи:

Статус семьи: (полная, в разводе, многодетная, мать-одиночка)

Количество детей в семье _____________


Статус члена семьи: (мать, отец, мачеха, отчим, опекун)

ФИО__________________________________________________________

Адрес проживания______________________________________________

Адрес регистрации______________________________________________

Электронная почта _____________________________________________

Контактные телефоны___________________________________________

Дата рождения_________________________________________________

Место работы__________________________________________________

Должность ____________________________________________________

Образование: (среднее, ср. специальное, высшее)


Статус члена семьи: (мать, отец, мачеха, отчим, опекун)

ФИО__________________________________________________________

Адрес проживания______________________________________________

Адрес регистрации______________________________________________

Электронная почта _____________________________________________

Контактные телефоны___________________________________________

Дата рождения_________________________________________________

Место работы__________________________________________________

Должность ____________________________________________________

Образование: (среднее, ср. специальное, высшее)