velikol.ru
1


Ректору ТПУ П.С. Чубику

Председателю Профсоюзного комитета

студентов ТПУ Вятчиной Е.А.

от студентки (та) гр. ___________ ФТИ

(Ф.И.О. полностью)

Зарегистрированного по адресу

Паспортные данные


ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу оплатить мне дорогостоящее лечение на сумму________________

__________________________________________________________________________________________________________________(указать сумму).

(Прописью)


Необходимые документы (справки, товарные и кассовые чеки, квитанции и т.д.) прилагаю.


Дата________ Роспись _______________


Примечание: Обязательно подписать у декана или зам. декана и у председателя профбюро. Подписи должны быть заверены печатью факультета.