velikol.ru
1

М.Г. Колосницына,
А.В. Мущинкин

Государственный университет –
Высшая школа экономики


ТЕНДЕНЦИИ
И ФАКТОРЫ
ЗАНЯТОСТИ
В РОССИЙСКОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИИ










Занятость в здравоохранении:
теоретический анализ



В разных странах мира прослеживаются многие общие тенденции на рынке труда в здравоохранении: рост предложения труда и занятости, увеличение спроса на медицинское образование, углубление специализации, географическая неравномерность распределения работников по территориям. Рост за­нятости теоретически можно объяснить ростом спроса на труд и/или его предложения. На стороне спроса такие серьезные факторы, как старение населения, растущая сложность медицинских услуг. Спрос на труд медицинских работников растет независимо от того, кто выступает покупателем – клиника, максимизирующая прибыль (каких немного даже в развитых рыночных экономиках), или частная некоммерческая больница, или больница, финансируемая государством. Независимо от механизмов и источников финансирования работодатель всегда имеет фиксированный бюджет и стремится расходовать его эффективно. Поэтому при формировании спроса на труд может происходить заме­щение более дорогого фактора производства (квалифицированного труда) ме­нее дорогим. Развитие новых технологий и в медицине повышает продуктивность работника, а значит – меняет положение кривой спроса.

Вместе с тем спрос на труд врачей имеет свои ярко выраженные особенности:

  • потребитель в большинстве случаев не платит за медицинскую помощь сам, оплата производится «третьей стороной» – государственным агентством или страховой компанией. Поэтому спрос на услуги врача (а значит, и спрос на труд) менее эластичен по цене;

  • поскольку значительная часть работодателей в здравоохранении – ор­ганизации общественного сектора, заработная плата устанавливается не рынком, а государством, которое формирует спрос, определяя и необходимую численность занятых (начиная с приема в образовательные учреждения), и зарплату. Это серьезно ограничивает действие рыночных сил;

  • несмотря на бурное развитие новых технологий в медицине, замена труда капиталом здесь возможна лишь в ограниченных пределах. Здравоохранение в этом смысле – классический пример отрасли, где труд и капитал выступают скорее комплементами, чем субститутами;

  • врач в определенной мере может сам формировать спрос и цены на свои услуги, т.е. спрос нельзя считать экзогенно заданным и определять лишь технологиями производства, предпочтениями потребителей (государства), их доходами и степенью реакции на изменение цен.

Предложение труда в здравоохранении также имеет особенности. Это не­обходимость более продолжительного обучения по сравнению с другими профессиями, а значит больший объем инвестиций в человеческий капитал. Можно предположить и большую отдачу на сделанные инвестиции, но поскольку заработная плата в здравоохранении в большинстве стран ниже или чуть выше средней по экономике, речь идет о других формах отдачи – неденежных, в частности, об удовлетворении от работы. В теории такая взаимозависимость моделируется путем прямого включения полезности пациента (результата лечения) в функцию полезности врача.

В экономике здравоохранения предлагаются различные теории поведения врачей: модели монополистической конкуренции, ценовой дискриминации и другие. Наиболее интересна с теоретической точки зрения модель агентских отношений врача и пациента, объясняющая формирование спроса, спровоцированного предложением (ССП). Причина возникновения подобных отношений – неинформированность пациента, который не обладает профессиональными знаниями. Поэтому на практике врач от имени пациента определяет, какое лечение необходимо, а пациент не может контролировать решения врача, вольно или невольно доверяя ему. Проблема усугубляется тем, что пациент в большинстве случаев не платит сам за медицинские услуги. ССП проявляется в растущем числе визитов к врачу, процедур, даже в излишних операциях. В результате на рынке медицинских услуг наблюдается извращенная зависимость объемов выпуска и цен, не характерная для «нормальных» рынков, – они растут одновременно. Это позволяет врачам сохранять и даже увеличивать как занятость, так и заработки.

Эмпирические исследования не дают однозначной оценки значимости явления ССП. Ранние работы показывают существование агентских отношений1, более поздние этого влияния не обнаруживают или оценивают его как малозначимое2. Объяснение этому – распространение в здравоохранении страховых ме­ханизмов: расходы от имени клиента начинает контролировать страховщик.

Важная характеристика занятости в здравоохранении – постоянно расту­щая оплата труда при сохранении или даже увеличении занятости. Одна из теоретических моделей объясняет такую ситуацию предпочтениями финансирующего агентства (государства). Подобное решение неэффективно с общественной точки зрения (сокращает общественную полезность).

Проблема большинства систем здравоохранения в мире – нехватка среднего медицинского персонала. Рынок труда медицинских сестер имеет свои ярко выраженные отличия. Во-первых, это более массовая профессия, не требующая продолжительного обучения. Оплата труда невысока, как и отдача от инвестиций в обучение. Поэтому для медицинской сестры часто оказывается экономически оправданным переход в другую сферу деятельности, где она может частично использовать свои знания и навыки. Во-вторых, медсестра – женская про­фессия, что влияет на решение об индивидуальном предложении труда, оно формируется под воздействием семейных факторов, и не так сильно зависит от уровня оплаты. Если семья полная, то женщина, работающая медсестрой, не является главным получателем дохода. Многие эмпирические исследования по­казывают слабую зависимость самого решения работать и часов работы от уровня заработной платы3. Наоборот, значимыми факторами становятся наличие заработка мужа и число детей дошкольного возраста4.

Как и любой рынок труда массовых специальностей, рынок труда СМП должен анализироваться с учетом географической дифференциации. Обеспеченность региональных систем здравоохранения СМП значительно варьируется даже в относительно небольших государствах5, а тем более – в странах со значительной географической протяженностью. Ситуация на локальном рынке труда – среднедушевые доходы, уровень безработицы и относительная (а не абсолютная) заработная плата медсестер – могут оказаться важными факторами индивидуального предложения труда.

В своем исследовании мы попытались проверить, насколько названные особенности характерны для российского рынка труда в здравоохранении и в чем его отличия.


Тенденции занятости
в российском здравоохранении:
эмпирическое исследование



Оценка ситуации на рынке труда в российском здравоохранении проводилась на основе доступной информации, предоставляемой Росстатом, Минздравсоцразвития, а также на базе данных Российского мониторинга экономического положения и здоровья семьи (RLMS)6.

Общая динамика занятости врачей. В России, где относительное число врачей традиционно было очень высоко еще с советских времен, этот показатель стал после 1990 г. несколько снижаться. Однако уже с 1995 г. он постоянно растет: если сравнить число врачей на 10 тыс. человек в 2005 г. и в 1991 г., оно увеличилось на 15%; за тот же период абсолютное число занятых в здравоохранении выросло на 11%, а их доля в общей занятости возросла с 5,6 до 7,1%. Одновременно в России наблюдается углубление специализации: в 2005 г. численность терапевтов в расчете на 10 тыс. человек населения была такой же, как в 1990 г., тогда как общая численность врачей увеличилась. Географическая неравномерность распределения врачебных кадров по территории за последние 10–15 лет не только не сократилась, но и продолжает углубляться: в 2006 г. при средней численности 49,4 врачей на 10 тыс. населения отдельные регионы опережали средний уровень почти вдвое – это Санкт-Петербург (83,5), Чукотская автономная область (81,6) и Москва (78,6).

Если по относительной численности врачей Россия стоит на первом месте в мире, то соотношение «число медсестер/число врачей» здесь значительно ниже, чем в развитых странах: в США оно составляет 3,7:1, в Великобритании – 5,3:1, в Финляндии – 4,5:1, в Норвегии и Канаде – 4,7:17, в России устойчиво держится с начала 1990-х гг. на уровне 1,5, что свидетельствует о неэффективной структуре занятости.

Спрос на среднее профессиональное образование и выпуск из медицинских колледжей, сократившись в начале 1990-х гг., остаются примерно стабильными, а в высшем образовании наблюдается рост: численность студентов в медицинских вузах с 1990/91 по 2006/07 учебный год возросла со 193 до 204 тыс. человек. В результате, растут предложение труда и занятость врачей, и углубляются диспропорции, связанные с нехваткой среднего медицинского персонала.

Особый интерес представляет заработная плата. В России распространено устойчивое мнение о низких заработках врачей, которые выступают причи­ной плохого качества медицинской помощи, нехватки персонала, теневых пла­тежей. Действительно, зарплата российских врачей существенно ниже, чем у специалистов во многих других областях. Заработная плата в целом по отрасли здравоохранения колебалась в течение десяти лет с 1995 по 2005 гг. от 60 до 70% от средней зарплаты по экономике (для сравнения, в 2004 г., по данным МОТ, в США этот показатель составлял 105%, в Великобритании – 98%). В последние годы разрыв несколько сокращается. С 2000 по 2006 гг. среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников в здравоохранении выросла в 6,07 раза, а в целом по стране – в 4,83 раза. В результате соотношение средней по здравоохранению и средней по экономике достигло 76%.

Общий анализ статистики здравоохранения был дополнен исследованием на основе микроданных базы RLMS (РМЭЗ) с 10 волнами наблюдений за 1994–2005 гг. Все работающие респонденты были условно разделены на «медиков» и «немедиков». В первую группу вошли врачи и СМП, во вторую – все остальные. В среднем доля «медиков» составляла примерно 4,5–5,75% от числа занятых, 96–97% из них работали на государство.

Интересно, что, в отличие от их зарубежных коллег, работники российского здравоохранения трудятся в среднем меньше, а не больше, чем другие ра­ботники в экономике. Данные за 1994–2005 гг. показывают, что фактическая продолжительность их рабочей недели в эти годы постепенно возрастала, но всегда оставалась ниже на 2–3 часа, чем в среднем для других работающих. У ме­диков значительно выше, чем у представителей других профессий, средний показатель продолжительности работы на одном месте (стабильность занято­сти). В целом по выборке этот показатель несколько снизился за наблюдаемый период – с 8,14 лет в 1994 г. до 6,86 в 2005 г. У медиков же он был примерно на 2 года выше, а за последний наблюдаемый год вырос до 11,11 лет. Заработная плата в отрасли слабо дифференцирована, поэтому место работы меняется редко. Можно предположить и большую отдачу на специфический че­ловеческий капитал в этой сфере, поскольку для врача важны доверительные отношения с пациентом, репутационные факторы, а при смене работы они те­ряются. О более стабильной занятости косвенно свидетельствуют ответы на вопрос о возможности потерять работу: представителей медицинских профессий значительно меньше, по сравнению с другими респондентами, беспокоит перспектива безработицы.

Возраст работника в здравоохранении выше, чем в среднем по экономике, и растет быстрее, хотя старение в России характерно для всех отраслей. С 2000 по 2004 гг. средний медицинский работник постарел на 1,4 года, а средний работник всех остальных профессий – на 0,3 года. Старение работников может быть одной из причин более стабильной занятости – мобильность в основном свойственна молодым.

Зависимость между фактическими часами работы медиков и почасовой ставкой оплаты их труда оказывается хоть и положительной, но слабой – коэффициент корреляции менее 0,2. Это неудивительно, ведь в государственных учреждениях здравоохранения, где работает большинство медиков, зарплата устанавливается на повременной основе и фиксируется в месячном выражении. Очевидно, зарплата в этой ситуации не служит серьезным мотивационным фактором.

Интересно, что на вопрос о субъективной оценке по девятибалльной шкале своего финансового положения медики оценивали его несколько выше, чем остальные работники. Этот феномен можно объяснить тем, что медики – в большинстве своем женщины и часто не являются первым работником в семье. Финансовое положение оценивается ими как положение домохозяйства, поэтому при наличии более высоких заработков других членов семьи оно оказывается лучше. Это обстоятельство служит еще одним косвенным подтверждением того, что зарплата как таковая в этой сфере занятости не играет столь важной роли в мотивации труда.

На следующем этапе исследования мы попытались определить, от каких факторов зависит уровень занятости в здравоохранении. Мы выделяли отдельно две категории работников: врачи и средний медицинский персонал (СМП). Данные о численности этих категорий работников Росстат представляет по всем регионам России, поэтому мы могли сравнивать численность занятых с отдельными показателями развития регионов. Данные о заработной плате работников здравоохранения представляются Росстатом в обобщенном виде, без разбиения на категории. Поэтому для оценки заработной платы врачей и СМП по отдельности мы обратились к данным Минздравсоцразвития. К сожалению, поскольку эти показатели не являются обязательными для статистического учета, выборка регионов сократилась до 50–60 в разные годы.

Занятость врачей и СМП оценивалась на основе относительных показателей – в расчете на 10 тыс. человек населения. Показатели заработной платы врачей и СМП нормировались в отношении средней зарплаты в регионе. Показатели номинальной зарплаты в рублях мало информативны ввиду сильных различий в стоимости жизни по регионам, относительный же показатель может дифференцировать регионы именно с точки зрения положения работников, занятых в медицине.

В ходе эконометрического анализа рассматривались зависимости двух показателей – относительной численности врачей и СМП в регионе – от таких факторов, как заработная плата этих категорий работников в отношении к средней, уровня безработицы и ВРП на душу населения. Ввиду ограниченной выборки данных, строились однофакторные регрессии для каждого года с 2000 по 2005 гг. включительно. Регрессионный анализ показал следующие результаты:

  • относительная заработная плата не является фактором, привлекающим в регион большее число работников, причем это относится и к врачам, и к СМП. Коэффициенты регрессий при факторе относительной заработной платы либо незначимы, либо значимы, но отрицательны. Видимо, имеет место обратная зависимость – регионы, обеспеченные медицинскими работниками в большей мере, платят им хуже, а менее обеспеченные – лучше. В условиях преимущественно бюджетного финансирования здравоохранения зарплата определяется уровнем занятости, а не наоборот;

  • вопреки ожиданиям в уравнениях для занятости СМП оказался незначимым и фактор безработицы. Лишь в 2000 и 2005 гг. для среднего медперсонала и в 2001, 2002, 2003 гг. для врачей он был значим, причем коэффициент регрессии отрицателен. Таким образом, нельзя сказать, что более высокий уровень безработицы в регионе заставляет людей удерживаться на рабочих местах в здравоохранении.

  • по всем годам наблюдений и для всех категорий работников значим фактор ВРП на душу населения, причем коэффициент регрессии всегда положителен. Это можно объяснить, прежде всего, более высокими бюджетными расходами на здравоохранение в «богатых» регионах, а также привлекательностью этих регионов для проживания медицинских работников. Это может частично компенсировать относительно низкие зарплаты, как и неофициальные соплатежи со стороны более обеспеченных пациентов.

Мы попытались также протестировать на российских данных известную гипотезу о ССП. Для этого мы воспользовались подходом, предложенным в ранней работе В. Фьюкса8, и обратились к данным Минздравсоцразвития. Мы включили в уравнение оценки в качестве факторов число хирургов в расчете на 100 тыс. населения и показатель среднедушевых денежных доходов, чтобы понять, зависит ли число проводимых хирургических операций в расчете на 100 тыс. человек от названных переменных. Данные брались изначально по всем регионам Российской Федерации за 2006 г., затем в ходе работы были исключены несколько явных выбросов (Москва, Санкт-Петербург и Чукотский автономный округ, где численность врачей вдвое выше средней по России).

Оценка уравнения по 73 регионам показала значимость регрессии в целом и обоих регрессоров ( – на 10-процентном уровне, – на 5-процент­ном, R2 = 0,25):

(1)

(7,00) (2,73) (2,95)

где – спрос на услуги хирургов (число операций на 100 тыс. человек);

– предложение труда хирургов (число хирургов на 100 тыс. человек);

– среднедушевой денежный доход в регионе (косвенный показатель возможности соплатежей населения).

  • Спрос на услуги врачей-хирургов положительно зависит от среднедушевых денежных доходов пациентов.

  • Спрос на услуги хирургов положительно зависит от их относительной численности в регионе. Это теоретически может подтверждать наличие ССП, но может означать лишь более полное удовлетворение объективных потребностей в операциях в тех регионах, где хирургов больше.

  • Коэффициент при переменной «число хирургов» относительно невелик – буквально он означает, что появление в регионе одного дополнительного хирурга на 100 тыс. человек увеличивает число проводимых операций всего на 32 в год в расчете на те же 100 тыс. человек. С учетом размерности переменных, коэффициент при факторе среднедушевого дохода относительно высок. Он означает, что увеличение среднедушевых доходов населения в среднем на 1000 руб./месяц приведет к росту числа операций на 140 в год в расчете на 100 тыс. населения. Значит, фактор среднедушевых денежных доходов является более важным в определении спроса на услуги хирургов.

Исследование теоретических и эмпирических работ, известных в современ­ной экономике здравоохранения, а также проведенные оценки на основе доступных статистических данных по России позволяют сделать ряд общих заключений.

  • Для России, как и для развитых рыночных экономик, характерен рост занятости медицинских работников, их средняя заработная плата ниже средней по экономике, а зарплата врачей часто ниже зарплаты работников сопоставимой квалификации, что компенсируется большей стабильностью занятости и меньшей продолжительностью рабочей недели.

  • В числе особенностей рынка труда в здравоохранении отмечают возможность врачей самим формировать спрос на свои услуги. Для России характерна скорее другая ситуация, представленная в теории моделью поддержания занятости медицинских работников в условиях растущих бюджетных расходов финансирующего агентства. В тех регионах, где относительная занятость врачей выше, их относительная зарплата чаще всего ниже, и наоборот. Мы имеем дело, скорее, не с рынком продавца, а с рынком покупателя в лице государства, и зарплата в условиях заданных бюджетных ограничений определяется достигнутым уровнем занятости. Наличия ССП для российских условий однозначно выявить не удалось: относительное число хирургических операций, хотя и слабо коррелирует с числом хирургов, в большей степени определяется фактором среднедушевых денежных доходов населения. Спрос на услуги врачей-хирургов положительно зависит от готовности пациентов платить за операции (официально или неофициально) или за дополнительные услуги и медикаменты, с ними связанные, т.е. формируется покупателем (в данном случае – не только государством, но и самими пациентами).

  • Выявились некоторые особенности российского рынка труда, не укладывающиеся в рамки известных в теории моделей. Формальный анализ данных показал, что относительная зарплата не является значимым фактором, мотивирующим занятость. Хотя объективно зарплата медицинских работников ниже среднероссийского уровня, их субъективная оценка собственного финансового положения выше средней. Очевидно, это обстоятельство объясняется гендерным составом занятых в здравоохранении, большинство из которых – женщины. Их относительно низкая зарплата компенсируется частично заработками других членов домохозяйства и более продолжительным досугом.

  • З


    начимым фактором, определяющим занятость медицинских работников, оказался подушевой ВРП. С одной стороны, это подтверждает наличие рынка покупателя: чем больше средств в бюджете региона, тем больше расходы и спрос на труд в здравоохранении. С другой стороны, для самих медицинских работников привлекательнее регионы с развитой инфраструктурой, обеспеченностью локальными общественными благами, которая сопутствует более высокому уровню ВРП. Это может частично компенсировать относительно низкие зарплаты. Возможно также, что врачи и средний медперсонал ориентируются не столько на официальную заработную плату, сколько на вероятность теневых соплатежей со стороны обеспеченных пациентов в более богатых регионах.

1 Fuchs V.R. The Supply of Surgeons and the Demand for Operations // The Journal of Human Resources. 1978. Vol. 13. № 0. Supplement. Р. 35–56.

2 Grytten J., Sörensen R. Type of Contract and Supplier-Induced Demand for Primary Physicians in Norway // Journal of Health Economics. 2001. № 20. Р. 379–393.

3 Shields M., Ward M. Improving Nurse Retention in the National Health Service in England: The Impact of Job Satisfaction on Intentions to Quit // Journal of Health Economics. 2001. № 20. Р. 677–701; Skatun D., E.Antonazzo, Scott A., Elliott R.F. The Supply of Qualified Nurses: A Classical Model of Labour Supply // Applied Economics. 2005. Vol. 37. № 20. Р. 57(9).

4 Shields M.A. Addressing Nurse Shortages: What Can Policy Makers Learn from the Econometric Evidence on Nurse Labour Supply? // The Economic Journal. 2004. № 114. F464–F498.

5 Elliott R.F., Ma A.H.Y., Scott A., Bell D., Roberts E. Geographically Differentiated Pay in the Labour Market for Nurses // Journal of Health Economics. 2007. № 26. Р. 190–212.

7 Working Together for Health. The World Health Report. 2006.

8 Fuchs V.R. The Supply of Surgeons and the Demand for Operations // The Journal of Human Resources. 1978. Vol. 13. № 0. Supplement. Р. 35–56.